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·· Planteamiento Dietético

La necesidad de que la vida controle la enfermedad y no que la enfermedad controle la vida ha sido ampliamente reclamada, como en las personas que padecen una dolencia tratable pero no curable, como es la Diabetes Mellitus. El papel que en este sentido puede jugar la intervención de los usuarios para compaginar con habilidad una alimentación gratificante con uso eficaz de las herramientas terapéuticas es objeto de atención frecuente en publicaciones científicas de relevancia, y como “para muestra, bien vale un botón” citamos al British Medical Journal con editoriales (Fox y Kilvert) o con temas a debate como la pregunta de Wolpert y Anderson: “Gestión de la diabetes:¿están los médicos enmarcando los beneficios desde una perspectiva equivocada?”, o bien la conclusión de Jay Skyler que en un trabajo de recapitulación sobre el DCCT concluye: “ Es crítico que comencemos a usar las opciones más efectivas para mantener los niveles de glucemia en el rango normal”.

Al considerar el uso de un sistema de infusión subcutánea continua de insulina disponemos de un nuevo abordaje del tratamiento de las personas con Diabetes Mellitus tipo 1, con una terapia más cercana al comportamiento fisiológico, con una insulinización basal que imita la producción continua de insulina interprandial de los individuos sanos y unos bolos [1] de insulina para metabolizar los hidratos de carbono aportados por la ingesta alimentaria. Indudablemente a la hora de haber decidido el uso de esta alternativa terapéutica se pretende optimizar el control metabólico, sin que se produzcan hipoglucemias y también mejorar la calidad de vida del usuario.

Pero no solamente debemos centrarnos en el manejo de la insulina para potenciar un control óptimo de la diabetes, dado que un uso eficaz de la dieta puede tener un peso específico de consideración para lograr los objetivos que la terapia con bomba de insulina pretende. Así sabemos que un estudio británico randomizado y controlado conocido como DAFNE (Dose Adjustment For Normal Eating; en español: “ Ajuste de dosis para una alimentación normal”) puso de manifiesto que con una adecuada formación de los usuarios, promoviendo la libertad dietética se puede lograr de manera significativa una mejoría en el control de la diabetes por lograr mejores cifras de hemoglobina glicada, sin hacerlo a expensas de hipoglucemias, y con una mejora de la calidad de vida de los usuarios.

En el contexto anterior parece razonable que el educador en diabetes intente utilizar los recursos dietéticos de manera complementaria a los farmacológicos para alcanzar un control óptimo de la diabetes y buscar una mejora en la calidad de vida percibida por el usuario al permitirle una mayor flexibilidad en la elección de la dieta y en su ejecución práctica. Nos parece que hablar de mayor flexibilidad nos permite definir mejor que, lo que en realidad pretendemos es que la alimentación de una persona diabética no difiera en nada de la que se propone para una persona no diabética como alimentación saludable; ya que utilizar “libertad dietética” como propone el estudio DAFNE, puede quizás conllevar el riesgo de alguna falsa interpretación.

En este contexto la dieta de una persona diabética con bomba de insulina, como de cualquier otra persona diabética, estará ajustada en su contenido energético a las necesidades concretas en función de su sexo, edad, peso y talla, como fijaríamos para cualquier otra persona sana. En los niños y adolescentes se propondrá un aporte energético y de nutrientes que permita mantener el desarrollo y crecimiento adecuado. En diabéticas embarazadas y lactantes se buscará el desarrollo óptimo del feto y del lactante, cuidando el aporte de micronutrientes y en especial el ácido fólico, el calcio y el hierro.

Con respecto al aporte de macronutrientes y en concreto a las grasas no olvidemos que ya en el año 1928 el Dr. Joslin decía: “la diabetes comienza por un exceso de grasa y por un exceso de grasa mueren los diabéticos”, por lo que la dieta del diabético deberá tener como objetivo alcanzar concentraciones óptimas de lípidos séricos y mantener o alcanzar valores normales de tensión arterial, como en realidad deberíamos plantear para cualquier otra persona.

Las recomendaciones vigentes de la ADA (American Diabetes Association) aceptadas de manera bastante generalizada por los expertos españoles son las que a continuación indicamos. La Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) en un trabajo coordinado por Clotilde Vázquez, Bárbara Cánovas y Miguel Ángel Jaunsolo, actualizó en el 2003 sus “algoritmos de manejo de la dieta para usuarios diabéticos en las distintas etapas de la vida” y sus criterios también reflejan los mismos valores con algún pequeño matiz que comentaremos. Estas recomendaciones de manera general serán las que aún dentro de la “libertad dietética” que proponemos habrá siempre que aconsejar a los usuarios en terapia avanzada de insulina.

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MACRONUTRIENTE % CALORÍAS / DÍA

Proteínas 10 % - 20 %

Grasas Saturadas
(+ ácidos grasos trans) menos del 10 %
(< 7%, si LDLc >100mg/dL)

Grasas Poliinsaturadas menos del 10 %

Colesterol dietético menos de 300 mg/día
(<200 mg/día, si LDLc>100mg/dL)

Grasas Monoinsaturadas
+ Hidratos de Carbono 60 – 70 %

En los diabéticos con alteraciones de la función renal se debe recomendar una limitación en la ingesta proteica a menos de 1g al día por Kg. de peso corporal, mientras que si ya hay evidencia de nefropatía manifiesta la reducción debe alcanzar hasta < 0,8 g al día por Kg. de peso corporal o incluso 0,6 g como recoge el algoritmo de la SEEN, pues estas recomendaciones han mostrado una respuesta positiva en la mejora de la filtración glomerular; en usuarios con microalbuminuria superior a 20 μg/ml. Cuando existe reducción proteica se deberá prestar atención cualitativa a las fuentes de proteínas y asegurar una aportación correcta de todos los aminoácidos esenciales, pero no existe razón alguna para que el manejo de los hidratos de carbono se plantee diferente en el caso de estas personas diabéticas, comparado con aquellas que no tienen alteración de sus cifras de microalbuminuria.

Con respecto a la ingesta de alcohol por las personas con bomba de insulina, al igual que para cualquier diabético, las recomendaciones no se apartarán de las que se hacen a la población en general, aunque se tendrá presente que puede tener tanto efecto hipoglucemiante como hiperglucemiante, dependiendo de la cantidad y momento de la toma. La moderación será siempre la norma (máximo dos medios vasos en varones y un medio vaso en mujeres no embarazadas) y el alcohol se considerará siempre un añadido al plan alimentario y en este no se obviara ningún alimento. Los carbohidratos aportados si se toma cerveza se tendrán en cuenta en el cómputo total.

Con este esquema general del planteamiento dietético, deberemos centrarnos de forma especifica en el manejo de los hidratos de carbono; tal y como preconizan las recomendaciones de la “American Diabetes Association (ADA)”, aceptan prácticamente todos los especialistas de nuestro medio, y se asume en documentos de consenso de nuestro entorno como el de la “Associació catalana de diabetis (ADC)”.

Según la ADA “Estudios realizados en sujetos con diabetes tipo 1 muestran una sólida relación entre la dosis de insulina preprandial y la respuesta posprandial al contenido total de carbohidratos de la comida. En consecuencia, la dosis de insulina preprandial se ajustará en función del contenido de carbohidratos de la comida en cuestión”.

¿Cómo manejamos los carbohidratos para adaptarlos a la terapia de insulina? La respuesta general es muy simple: cuantificándolos.

No debemos perder de vista que las personas con bomba de insulina no precisan estar sujetas a un número determinado de comidas, por lo que cada persona será libre de adaptarse a sus hábitos y circunstancias personales, y tampoco es absolutamente necesario prefijar una distribución concreta de los carbohidratos en las diferentes comidas. Lo importante es tener cuantificados los carbohidratos para ajustar las dosis de insulina preprandial dentro de la flexibilidad dietética anteriormente apuntada.

[1] Es frecuente encontrar en la literatura la palabra “bolus”, que no figura en el diccionario de la lengua española [Real academia de la lengua. Diccionario de la lengua española. 22ª edición (2001)]. Sin embargo si encontramos “bolo”, defindo como: “12. m. Med. Dosis de medicamento o medio de contraste radiográfico que se inyecta rápidamente mediante una sola embolada en el aparato circulatorio”. Usaremos por tanto esta acepción, en singular o plural según proceda.

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