Nuestro usuario ejemplo sólo considera el contenido de hidratos de carbono, no repara en la composición de la salsa de la ensalada, y como su glucemia antes de comer está en 86 mg/dl calcula su bolo de la siguiente manera:
 

El día era excepcional y estaba convencido de hacer las cosas bien, pero poco después de comer estuvo un tanto sudoroso. Lo atribuyó al calor del lugar y al propio proceso digestivo de la comilona. No volvió a analizar su glucemia hasta la hora de cenar y se encontró que tenia 243 mg/dl. Pensó que había calculado mal y dedujo que la próxima vez precisaría más insulina.

Algunas semanas después repite lugar y menú, y recordando la hiperglucemia de la vez anterior decide subir su bolo a 8,5 U sin más cálculo. Terminada la comida sintió un vahído y eso le impulso a medir su glucemia, tenía 54 mg/dl. Tomó un refresco azucarado y al rato volvió a analizar su glucemia, se había normalizado. Sin embargo, su glucemia antes de cenar fue de 277 mg/dl.

El ejemplo nos ilustra el efecto de las grasas, lo difícil que resulta en algunos casos reparar en su presencia y las consecuencias que pudiera tener su consideración errónea. Pero no estigmaticemos por esta causa a la “comida rápida”, el fenómeno pudiera igualmente darse con una fabada asturiana, o con un cocido, y con otros muchos platos de la cocina tradicional.

Para evitar este tipo de situaciones es preciso adaptar la disponibilidad de insulina con la digestión efectiva de los carbohidratos, por lo que puede ser aconsejable emplear los bolos expandidos o incluso mejor la combinación de bolo normal con bolo expandido y bolo mixto

Wolpert en “Smart Puming” sugiere para comidas ricas en grasas dividir el bolo infundiendo la mitad al comienzo de la comida y la otra mitad distribuido en las dos horas siguientes; si por las características de la bomba no existe la posibilidad de expandir el bolo, la segunda mitad se inyectaría a las 2 horas de la comida.

Chase y colaboradores ensayaron cuatro tipos de bolos diferentes con nueve individuos en cuatro ocasiones usando una comida rica en hidratos de carbono, grasa y calorías como una “pizza multiquesos”. El orden de uso de las diferentes modalidades fue establecido de manera aleatoria entre los distintos sujetos. Usaron un bolo normal (10 minutos antes de empezar a comer), un bolo expandido durante dos horas, un reparto al 50% dando la segunda mitad a los 90 minutos de iniciada la comida y un bolo mixto con un 70% inicial y el resto expandido en dos horas. Esta última opción fue la que encontraron más efectiva para esta comida.

Lee y colaboradores en un estudio con 10 sujetos encuentran que con un bolo normal tras una Hamburguesa Gigante con queso (Incluye pan, lechuga, tomate, pepino y salsas, además del queso fundido) comida rica en grasa la glucemia posprandial está elevada, mientras con una cantidad adicional de insulina y un bolo mixto se alcanza un perfil posprandial similar al obtenido en una comida pobre en grasa y con un bolo normal.

Jones y colaboradores hicieron un estudio con 24 sujetos utilizando también como comida base la pizza y monitorizando de manera continua la glucemia probaron tres tipos de bolo, inmediato, mixto 50/50 con una duración de 4 horas para la parte expandida y mixto 50/50 pero prolongando la expansión hasta 8 horas. Fue esta última opción la que les proporciono resultados más satisfactorios.

Con respecto a las grasas debemos concluir que tienen su importancia y por tanto las deberemos tenerlas presentes a la hora de buscar el tipo de bolo que mejor se adapta a las circunstancias de cada usuario.

El índice glucémico
Desde 1981 cuando fue descrito por David Jenkins al objeto de identificar los alimentos más adecuados para las personas diabéticas, conocemos el llamado índice glucémico. Sabemos se trata de una clasificación de los alimentos basada en la respuesta posprandial de la glucosa sanguínea tomando como base un alimento de referencia, bien sea glucosa o bien pan blanco. La mayoría de los autores utilizan la glucosa, pero algunos otros (p.e, Bosch y Figuerola) refieren sus índices al pan blanco. (De cualquier manera como existe una relación Glucosa / Pan blanco de 100:70 se convierte una la tabla en otra fácilmente; por ejemplo, pan blanco a glucosa multiplicando por 0,70)

El índice glucémico viene determinado por diversos factores como:

• Tamaño de las partículas
• Grado de gelatinización, pues cuanto más gelatinizado está un almidón más fácilmente se digiere.
• Relación amilosa / amilopectina pues las enzimas digestivas atacan mejor la estructura encadenada de las últimas frente a la estructura helicoidal de la amilosa.
• Proceso de absorción intestinal del alimento. Así la fructosa se absorbe más lentamente que la glucosa, por lo que alimentos con fructosa tendrán un menor índice.
• Procesamiento térmico y mecánico del alimento. Los alimentos más troceados y cocidos se absorberán de manera más rápida.
• Acidez de la comida, pues la presencia de compuestos ácidos (p.e. aderezo de vinagre o limón) contribuye a retardar el vaciado gástrico.
• La presencia de azúcar común, ya que de una parte contribuye a retener agua que altera el proceso de gelatinización, y de otra sólo aporta la mitad de sus moléculas como glucosa al ser fructosa la otra mitad.

Ya conocemos que la medición del índice glucémico de los alimentos cambió la antigua identificación de azúcares simples con azúcares rápidos, y de azúcares complejos con azúcares lentos. Hoy sabemos que determinados azúcares simples, se comportan como azúcares lentos: a su ingestión le sigue un débil aumento de la glucemia, es el caso de la fructosa e incluso de la misma sacarosa, y por el contrario azúcares complejos, aumentan de forma significativa la glucemia, indicando de esta forma la relativamente elevada velocidad de su paso del intestino a la circulación sanguínea.

El índice glucémico es ampliamente utilizado en Australia y Nueva Zelanda, donde residen muchos de sus más destacados valedores como Jennie Brand-Miller o Stephen Colagiuri de la Universidad de Sydney. Su uso está menos extendido en Europa y es cuando menos controvertido en los EE.UU., donde suscita sus polémicas científicas con Marion Franz a la cabeza. Ya hemos recogido con anterioridad las recomendaciones del la ADA donde no lo descalifica, pero si lo pasa a un segundo plano.

El problema de la aplicación práctica del IG viene cuando no consideramos los alimentos de forma aislada, sino formando parte de un menú, con la interacción de múltiples factores (cocción, mezclas, etc.). Esta dificultad de aplicación indudablemente ha contribuido a su débil consideración en la terapia con insulina.

Pero la consideración del IG quizás pudiese tener un cierto sentido manejado en el contexto de la “terapia con bomba de insulina” donde teóricamente es posible plantear adaptaciones del tipo de bolo de manera acorde al índice glucémico de los alimentos. En esta línea abogan autores como Bolderman, Walsh y Wolpert pero sin aportar soluciones concretas. Se trataría de manejar los bolos de acuerdo al IG; con alimentos de IG alto utilizaremos bolos normales antes de la comida, mientras que con alimentos con IG bajo usaremos un bolo mixto como lo haríamos con las comidas ricas en grasa, aunque el efecto de las grasas es sensiblemente más apreciable.

Para considerar el IG autores norteamericanos como Anderson y colaboradores, en un trabajo reciente proponen incorporar la información sobre el IG a las tablas de intercambio y a otros elementos usados para enseñar a los usuarios; pero incluso no entusiastas del IG como Franz reconocen que “Información sobre la respuesta glucémica de los alimentos puede quizás ser mejor utilizada para un ajuste fino del control glucémico.”. Un reciente documento de la ADA encabezado por Nancy Sheard y consensuado con muchos de los autores que hemos mencionado con anterioridad reconocen que la consideración del índice glucémico aporta un beneficio añadido al recuento de carbohidratos.

De otra parte, un trabajo de Schenk y colaboradores nos debe hacer recapitular. Soportan su estudio pensando que el IG de un alimento refleja de manera directa la velocidad de digestión con entrada de glucosa directa a la circulación sistémica, aunque la concentración de glucemia representa tanto el aporte de glucosa a la sangre como su utilización. Esta forma de valorar la curva de glucemia para interpretar el IG aparentemente no esta estudiada. Estos investigadores estudiaron en dos ocasiones con 6 voluntarios sanos, la cinética de la glucosa plasmática tras ingesta de dos preparados de cereales de desayuno (maíz y salvado) conteniendo 50 g de hidratos de carbono, que tienen IG alto y bajo respectivamente. Los resultados obtenidos les llevan a concluir que el IG casi doble del preparado de maíz frente al de salvado no se debe a un menor aporte de glucosa tras la digestión de este último, sino a una hiperinsulinemia más temprana y a una más pronta desaparición de la glucosa, lo que atenúa la elevación de la glucosa plasmática del producto conteniendo salvado. Este trabajo abre una línea de investigación interesante y que puede dar por tierra con el concepto actual de IG, aunque no resulte de aplicación en el caso de diabéticos insulinodependientes.

Las conclusiones son difíciles y desde luego el uso práctico del IG todavía más, por lo que tal vez deberemos recordar que existe, pero quizás no intentar incorporarlo de manera sistemática a nuestro método de cálculo para el bolo de insulina.

Momento del bolo normal.

No debemos olvidar que dentro de la complejidad del proceso de digestión de los hidratos pueden darse muchas situaciones, pero siempre en personas diabéticas tendremos que asegurar que existe insulina para ser capaz de metabolizar la glucosa que vaya entrando en circulación, por eso tan poco debemos retardar en exceso el momento de los bolos para evitar que la glucemia se eleve tras la ingesta y no dispongamos de insulina en cantidad apreciable.

La mayoría de autores y la experiencia práctica de numerosos expertos de nuestro entorno, suministran el bolo normal antes de comenzar la comida si se utilizan análogos de insulina, y con unos 30 minutos de antelación cuando se utiliza insulina regular. No obstante, otros expertos como Javier Ampudia proponen el bolo después de comer permitiendo así un cálculo más acorde a la cantidad de carbohidratos ingerida. Anteriormente hablando de las grasas ya apuntamos algunos estudios que valoran el bolo o inyección de la insulina tras la comida. Jovanovic y col. aún considerando validas ambas opciones de suministro de con insulina aspártica, encuentran que el suministro preprandial proporciona un mejor perfil glucémico.

Con respecto al momento debemos notar que variar el momento de la inyección de la insulina para corregir situaciones de glucemia preprandial se ha venido propugnando desde que comenzó a generalizarse la monitorización de la glucemia capilar a comienzo de los años 80; ya por entonces Jay Skyler propuso algoritmos correctores de las desviaciones de glucemia jugando no solamente con las dosis de insulina sino también con el momento de la inyección. En la terapia convencional o en la terapia intensiva con insulina considerar el momento de la inyección da unos buenos resultados, pero es una práctica relativamente poco extendida, además con el empleo de análogos de insulina las personas diabéticas suelen medir su glucemia e inyectarse el bolo de insulina que corresponda casi de manera inmediata al comienzo de la comida. En terapia con bomba de insulina ya hemos comentado en tema aparte como se pueden utilizar bolos correctores combinándolos con los bolos de las comidas, pero esa es otra cuestión. De cualquier manera si se calcula el bolo preprandial a la baja, con la bomba de insulina es siempre muy simple el suministro de un bolo
adicional si se estima necesario.

Walsh apunta una idea para elegir el momento del bolo en función del índice glucémico de la comida, pero también hemos comentado la dificultad para considerar esta faceta.

Por todo, el momento de la aplicación del bolo normal debe venir marcado por nuestra propia experiencia y por la derivada de los resultados que los controles posprandiales de glucemia del usuario nos aporte.

Nuevamente un ejemplo puede servirnos de alguna ayuda:

El usuario ejemplo que hemos utilizado desde el tema “Cálculo del bolo”, toma dos tipos de desayuno:

 

DESAYUNO A
Alimento	HdC	Fibras	Grasas
Leche descremada (200 ml)	10	0	0
Chococrispies (30 g )	26	0	0
Barrita de pan (40 g) untada con tomate	22	1	0
Jamón de york (50g)	0	0	3,5
Totales	58	1	3,5

 

DESAYUNO B
Alimento	HdC	Fibras	Grasas
Leche descremada (200 ml) con café	10	0	0
10 galletas María (50 g)	34	0	0
Manzana mediana (150g)	15	0	0
Totales	59	0	0

Como su C/I = 17, y el contenido en hidratos es similar, utiliza un bolo igual (Insulina para bolo: 58/17= 3,4 Unidades). Sin embargo observa que con el desayuno “B” suele llegar con glucemia algo más elevada antes de la comida del mediodía. Al notar que el desayuno “B” contiene alimentos con un índice glucémico más bajo sugerimos retrasar el momento del bolo al término del desayuno de este tipo y mantenerlo antes para el caso “A”. Puesto en práctica las glucemias posprandiales se igualan en ambos casos.

Manejo del bolo mixto

Anteriormente hablando de las grasas hemos comentado que, aunque no numerosos los estudios que hasta la fecha nos son conocidos, proponen como más efectivo el uso de un bolo mixto (conocido también como bolo dual o multionda), combinado un bolo normal y un bolo expandido. A priori nos parece una opción muy valida, sobre todo para las comidas tradicionales de nuestro medio en consonancia con nuestra tradición de “dieta mediterránea”.

Pretender complicar la existencia a los usuarios con formulas complejas puede no ser una opción útil, pero conociendo sus hábitos dietéticos seguramente resultará útil proponerle nuestras sugerencias para sus menús más comunes.

Proponemos a modo orientativo utilizar un criterio valorando la proporción entre hidratos de carbono y grasas, como bien pudiera ser el siguiente (para uso con análogos de insulina) y adaptando una opción con un cierto grado de conservadurismo:

 

1/3 HdC(g) >o= Grasa(g)	Bolo normal (inmediato)
½ HdC (g) > Grasa(g) > 1/3 HdC(g)	30% bolo normal y 30 % bolo expandido durante 2 horas
½ HdC (g) <o= Grasa(g)	50% bolo normal y 50 % bolo expandido durante 4 horas

Veamos algunos ejemplos de aplicación de la propuesta:

 

MENÚ A
Alimento	HdC	Fibras	Grasas
Arroz con champiñones	53	1	6
Arroz (60 g) [Vaporizado]	46	1	1
Champiñones (220g) [De lata]	7	0	0
Aceite [p/ aderezo] (5 ml)	0	0	5
Cola de merluza al horno	22	2	7
Merluza (180 g)	0	0	2
Tomate (100 g)	1	0	0
Cebolla (25 g)	2	0	0
Patata (100 g)	19	2	2
Aceite [p/ aderezo] (5 ml)	0	0	5
Pan (40 g) [blanco]	22	1	3
Sandía (200 g)	103	4	16
Totales	103	4	16

 

MENÚ B
Alimento	HdC	Fibras	Grasas
Paella	60	6	13
Arroz (60 g) [grano corto]	46	1	1
Alcachofas (50 g)	2	0	0
Habas (30g) [congeladas]	3	1	0
Guisantes (30g) [congelados]	4	2	0
Judías verdes (80g)	5	2	0
Pollo (50g)	0	0	1
Sepia (40 g)	0	0	1
Gambas (30g)	0	0	0
Aceite [p/ aderezo] (10 ml)	0	0	10
Ensalada	18	0	5
Lechuga (200 g)	12	0	0
Tomate (100)	4	0	0
Cebolla (25 g)	2	0	0
Pepino (20 g)	0	0	0
Aceite [p/ aderezo] (5 ml)	0	0	5
Pan (40 g) [blanco]	22	1	3
Sandía (200 g)	6	0	0
Totales	106	7	21

 

MENÚ C
Alimento	HdC	Fibras	Grasas
Fabada asturiana	48	6	31
Alubias (80 g) [“fabes” asturianas]	48	6	1
Chorizo (10 g)	0	0	4
Morcilla (10g)	0	0	4
Punta de jamón (35g) (15 g magro)	0	0	5
Tocino de panceta (15 g)	0	0	12
Aceite [p/ aderezo] (5 ml)	0	0	5
Ensalada	18	0	5
Lechuga (200 g)	12	0	0
Tomate (100)	4	0	0
Cebolla (25 g)	2	0	0
Aceite [p/ aderezo] (5 ml)	0	0	5
Pan (40 g) [blanco]	22	1	3
Manzana (150 g)	15	0	0
Totales	103	7	39

En los tres menús el contenido en hidratos de carbono es similar (103, 106 y 103 g), sin embargo el contenido de la grasa que acompaña es diferente. Por tanto vamos a aplicar también un uso de la insulina diferente.

Si nuestro ya conocido sujeto de ejemplo toma el menú A, los cálculos serían:
1/3 HdC (103 g) = 34 g HdC > o = Grasa (16 g)
No consideramos la grasa. Los g de fibra < 5 g, luego no consideramos la fibra y al ser comida descontamos 10 g según nuestra práctica común ya expuesta en “cálculo del bolo”

Bolo: (103-10)/17= 93/17= 5,47 = 5,5 U que suministraremos como normal

Pero si tomase el menú B, el cálculo variaría, pero no el tipo de bolo:
1/3 HdC (106 g) = 35 g HdC > o = Grasa (21 g)
No considerará la grasa, pero sí los 7g de fibra descontándolos del cálculo y también al ser comida descontaremos 10 g

Bolo: (106-7-10)/17= 89/17 = 5,24 = 5,2 U que suministraremos también como normal.

Por último en el caso de la “comida asturiana” menú C los resultados serían:
1/3 HdC (103 g) = 34 g HdC < Grasa (39 g) < ½ HdC (103 g)= 52 g de HdC.
Por tanto lo tendremos en cuenta y aplicaremos un bolo mixto con el criterio ya indicado (70% normal y 30% expandido en dos horas). De nuevo consideraremos los 7g de fibra y también que se trata de la comida.
Bolo Total: (103-7-10)/17= 86/17 = 5,06 = 5,1 U
Bolo Normal: 5,06 x 0,7= 3,54 = 3,6 U
Bolo expandido: 5,06 – 3,54=1,48 U = 1,5 U a suministrar en 2 horas

Por tanto mostramos que para prácticamente la misma cantidad de hidratos de carbono de los menús de ejemplo, el perfil de suministro de la insulina que proponemos es diferente. De tratarse de comidas aún más grasas hubiésemos fraccionado el bolo (50/50) y el tiempo de expansión (4 horas) según lo propuesto. Por ejemplo, ese hubiera sido el caso del menú de la hamburguesería que comentamos con anterioridad al referir el efecto de las grasas, ya que en el mismo:

 

luego en este caso el bolo correcto hubiera sido:

Bolo Total: = 134/17= 7,88 U » 7,9 U
Bolo Normal: 7,88 x 0,5= 3,94 = 3,9 U
Bolo expandido: 7,88 – 3,94=3,94 U= 3,9 U a suministrar en 4 horas


En caso necesario los bolos correctores, por desviación de la glucemia preprandial, se suministran siempre con el bolo normal, como se indicó con anterioridad.

Comidas largas o a base de “picoteo”

Muy probablemente muchos coincidiremos que suele ser la cuestión que los usuarios más frecuentemente nos plantean cuando se les instruye sobre las diferentes opciones de bolo con una bomba de insulina.

Las situaciones suelen ser tan heterogéneas que generalizar la respuesta puede llevarnos a interpretaciones erróneas.

En primer lugar deberíamos preguntar cuál es el contenido de carbohidratos y como se distribuirán a lo largo de la comida, pero la respuesta es muy variada a tenor de la composición de los menús de celebración. Por citar un ejemplo, no va a ser lo mismo una comida que esta antecedida por un aperitivo con canapés, que otra cuyo plato de entrada es el marisco.

Suponiendo que en la mayoría de los casos ni siquiera el propio usuario sabrá con antelación qué va a comer, la solución no es sencilla. Idealmente lo más efectivo podría ser ir suministrando pequeños bolos acordes con los platos que se van a tomar, pero en la práctica resulta inaplicable por requerir demasiada atención al propio usuario en un evento que deseamos relajante y placentero.

Por ello de manera generalizada aconsejaríamos utilizar de nuevo un bolo mixto, pero alterando su distribución. Cuantificar la cantidad total puede no ser simple, el usuario si le es posible pude intentar conocer el menú completo y realizar el cálculo o bien guiarse por experiencias anteriores en situaciones similares. Una vez decidida la cantidad para contar con algo de insulina en el comienzo de la comida distribuiría en torno al 25% como bolo normal y el 75% restante como bolo mixto durante el tiempo previsto de duración de la comida.

Terminada la comida si es posible se realizará un control de glucemia y si fuese preciso haría la corrección correspondiente, pero eso sí no olvidando que si luego “hay baile” puede ser preciso disminuir de manera temporal la infusión basal.

Como colofón para todos los casos insistimos en que lo importante es que cada usuario adopte las decisiones que mejores resultados le puedan proporcionar y para ayudar a ello es útil disponer de datos. Recordamos que el uso de alguna hoja de control puede ser de bastante utilidad para ayudar al usuario en la toma de decisiones con respeto al momento y forma del bolo para las diferentes comidas.

[1] El destacado en negrita es nuestro, no figurando así en el texto original.